La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica:
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos.
En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible.
En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios
y hojas de exploraciones específicas por Servicios
– Hojas de Anatomía Patológica.
– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
– Hoja de programación de exploraciones.
– Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
Registros de enfermería
– Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas.
– Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.
– Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).
– Balance de líquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
– Perfusiones/medicación:
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados.
– Valoración al alta:
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable.
Hojas de autorización
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
– Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
– Hoja de alta voluntaria
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